Úlcera de Buruli

La enfermedad
La úlcera de buruli es una enfermedad causada por una micobacteria llamada Mycobacterium ulcerans, de la misma familia que la Mycobacterium Leprae, causante de la lepra.  El Mycobacterium Ulcerans es una micobacteria de crecimiento lento que infecta la piel y tejido subcutáneo dando lugar a úlceras indoloras.

Los primeros datos sobre la enfermedad parecen provenir de África, donde grandes úlceras, probablemente causadas por M. ulcerans , fueron descritas por Sir Robert Cook en 1897 en Uganda. Posteriormente se describen casos de estas características en le Congo. MacCallum descubrió bacilos ácido-alcohol-resistentes (BAAR) en una úlcera de una pierna de un niño de Australia en el año 1940 y publicó la primera descripción de esta nueva infección por micobacterias en 1948. En  1950 se propone para este agente infeccioso el nombre de M. ulcerans. En 1958 se reconocieron numerosos casos en la región de Buruli, en Uganda, de ahí su nombre. Desde 1980 el número de casos va en aumento.

¿Dónde se localiza?
La úlcera de Buruli está muy extendida en las regiones tropicales y subtropicales. Se han observado casos en más de 30 países de África, América Latina, Asia, el Pacífico occidental y Australia. Las mayores casuísticas se dan en Uganda y Congo en Centro África y en Costa de Marfil, Ghana y Benin en el centro-oeste africano.

En Costa de Marfil, donde se han registrado unos 17.000 casos desde 1978, los afectados representan en algunas aldeas hasta el 16% de la población; en Benin se han notificado 5.700 casos desde 1989; y en Ghana, unos 8.800 desde 1999. En cambio, en las zonas no endémicas de América del Norte y Europa sólo se han notificado unos pocos casos, atribuibles a los viajes internacionales.

¿Cómo se transmite?
La enfermedad aparece casi siempre en comunidades pobres de zonas rurales remotas. Los casos se concentran en focos cercanos a masas de agua, como ríos, lagos o pantanos creados artificialmente. Alrededor del 70% de los afectados son niños menores de 15 años, que juegan y pescan en estos lagos.
Todavía no se conoce con exactitud el modo en que se transmite la enfermedad. Es muy probable que algunos insectos acuáticos, al igual que traumatismos con plantas contaminadas, participen en el ciclo de transmisión. Parece que la bacteria entra por lesiones cutáneas preexistentes. En cambio, no parece que pueda haber transmisión de persona a persona.

Síntomas
El comienzo de la enfermedad se manifiesta, una vez que el germen ha penetrado en la piel, por un nódulo móvil que no duele. A medida que evoluciona se va adhiriendo a la piel, creando un edema circundante, hasta aparecer grandes úlceras bien delimitadas con un borde doloroso. Estas úlceras tan destructivas van aumentando de tamaño hasta que, después de algún tiempo, que varía según las personas,  parece que los mecanismos de defensa del paciente empiezan a luchar contra la enfermedad y consiguen que la úlcera ya no se extienda más.

En los mejores casos las heridas cicatrizan pero dejando importantes secuelas como son la disminución de la masa muscular, la anquilosis articular con limitación de los movimientos e importantes discapacidades. Muchos de los niños en estos países, sin buenas campañas de vacunación y con una alimentación deficitaria, con estas grandes úlceras abiertas expuestas a todo tipo de infecciones, pueden fallecer debido a esta enfermedad.

Diagnóstico
El diagnóstico se basa principalmente en la evaluación clínica de los síntomas. Actualmente no existe ninguna prueba diagnóstica sencilla que pueda utilizarse sobre el terreno.
Los bacilos acido-alcohol-resistentes pueden detectarse en frotis, tomados  de los bordes de las úlceras, mediante la tinción de Ziehl-Neelsen, pero los laboratorios equipados para realizar procedimientos más complejos, como el cultivo de M. ulcerans, la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa o estudios histopatológicos, suelen encontrarse en centros de atención terciaria o de investigación situados lejos de las zonas afectadas.

Dado el escaso conocimiento de la enfermedad entre los profesionales de la salud, muchas veces la úlcera de Buruli no se detecta y el número de casos notificado es inferior al real. Además, se trata de una afección muy estigmatizada, y las creencias culturales sobre sus posibles causas no médicas hacen que las personas afectadas se oculten, guarden silencio y se muestren reacias a acudir al médico.

Tratamiento
En los últimos años se han dado grandes avances en el tratamiento de esta enfermedad y actualmente ya contamos con un tratamiento farmacológico efectivo, que, junto al diagnóstico precoz y al tratamiento quirúrgico, evitará que la enfermedad progrese y provoque discapacidades.
El tratamiento farmacológico consiste en la combinación de dos drogas antibióticas, la rifampicina y la estreptomicina, que se tomarán durante un tiempo aproximado de dos meses.

El tratamiento quirúrgico acompañará al medicamentoso. En las primeras fases consiste en extirpar el nódulo o placa. Si ya se hayan desarrollado úlceras, la técnica consiste en eliminar el tejido necrótico hasta llegar al tejido sano y posteriormente realizar injertos.

El tratamiento farmacológico está subvencionado en la mayoría de los países endémicos por los Programas Nacionales de control de la Úlcera de Buruli. Puesto que una de las drogas se debe suministrar por vía intramuscular, se requiere ingreso en centros especializados para facilitar el acceso al tratamiento.

La cirugía en la fase nodular y las primeras fases ulcerosas de la enfermedad puede costar entre 15 y 25 euros, y sólo requiere una hospitalización corta. Sin embargo, la inmensa mayoría de los casos se detectan demasiado tarde, y exigen hospitalizaciones prolongadas, generalmente de tres meses o más. Se calcula que el costo medio del tratamiento de un paciente en fase avanzada de la enfermedad asciende a unos 1.000 euros en Costa de Marfil, 700 en Ghana y 800 euros en el Togo. Los casos tardíos que presenten contracturas y deformidades exigen, además, cirugía plástica y fisioterapia.

En la mayor parte de las zonas endémicas, el acceso a estas intervenciones es limitado y el personal quirúrgico capacitado escasea. Además, la eficacia del tratamiento está supeditada a la disponibilidad de camas de hospital, que en las zonas rurales es extremadamente limitada.

Prevención
No existe vacuna específica contra la enfermedad. Se trabaja con la BCG (tuberculosis) que parece que tiene un efecto ligeramente protector pero incompleto y con otras micobacterias como el M. Vaccae sin resultados definitivos.

Estrategia de lucha recomendada por la OMS:

- Educación de salud de las comunidades afectadas
- Material educativo adaptado a las necesidades del país
- Vigilancia de base comunitaria, que pasa por la formación de personal de salud, con objeto de desarrollar el diagnóstico precoz, y el rápido traslado de los enfermos para su tratamiento, en colaboración con otros programas de lucha contra la lepra o la dracunculosis, por ejemplo.
- Refuerzo de la capacidad de los servicios de salud en las zonas endémicas mediante la mejora de las instalaciones quirúrgicas y los laboratorios.
- Rehabilitación de los pacientes que presentan ya deformidades debidas a la enfermedad.

Fontilles en la Lucha contra la Úlcera de Buruli
La Asociación Fontilles inicia su colaboración puntual en proyectos de lucha contra la UB en el año 2000, con visitas del personal sanitario de Fontilles al centro de salud de Sakassou, Costa de Marfil, para colaborara en actividades sanitarias del centro. A partir del año 2004 se intensifica la colaboración de la Asociación Fontilles con la Misión Católica de Sakassou, responsable de la atención sanitaria de los enfermos con úlcera de Buruli del Departamento de Sakassou. Fontilles colaborará desde entonces en el diagnóstico y tratamiento de los casos de UB de los poblados de la Presqu´île. A través del proyecto de “Creación de Redes Sanitarias para la prevención de discapacidades y la detección de la Úlcera de Buruli en estas poblaciones”.

Fontilles colabora también desde el año 2005 con la organización  Health Foundation of  Ghana, y en íntimo contacto con el Programa Nacional de control de UB y el Servicio de Salud de Ghana, en la formación en detección temprana y tratamiento de la UB a  voluntarios sanitarios, coordinadores del programa de educación sanitaria en las escuelas y trabajadores sanitarios del Hospital de Suhum, en la Región oriental de Ghana. Igualmente colaboramos en la medicación y utensilios para los servicios quirúrgicos que atienden a estos enfermos.